殿
日
下記
内容
つい
，事実
あ
こ
を証明いたします。
1
3 日 ～ 日
5
時間 分
時 分 ～ 時 分
時 分 ～ 時 分
時 分 ～ 時 分
時間 分
日 日
日
9
※ ～ プ ダウン スト 当す も を選択す こ 。
保護者記入欄
児童名 日 園
児童名 日 園
児童名 日 園
No. 項目 記入欄
就労証明書
常陸太田市長
証明日 成
電 番号
記入者名
記入者連絡先 事業所名
代表者名
所在地
勤務先事業者 関す 事項
業種
勤務先事業所名
2
4
就労者 関す 事項
ふ
就労者氏名
勤務先住所
勤務先電 番号 就労者住所
就労状態等 関す 事項
雇用 予定 期間 成 成
雇用 形態
就労時間
固定就労 場合
合計時間
日
6
日曜
変則就労 場合
土曜
日／
7 就労実績
成 成 成
日／ 日／
8 育児休業 取得 予定期間
成 ～ 成
延長可能時期 成
そ 他
生 日 備考欄
生 日
生 日 ※
※
※
※
㊞
※ ※
利用中
利用中
利用中 申込中 第一希望
申込中 第一希望
申込中 第一希望
※ 裏面
※
※
※
※
そ 他
正社員 派遣社員
非常勤
臨時職員 ト ア イト
自営業
取得中 取得予定
週間 間
間
学術研究，専門
技術サ ビス業
複合サ ビス事業 医療，福祉
不動産業，
物品賃貸業
期 無期
教育，学習支援業 生活関連サ ビス業，
娯楽業
そ 他 公務
宿泊業，
飲食サ ビス業
金融業，保険業 卸売業，小売業
運輸業，郵便業 情報通信業
電気 ガス
熱供給 水道業
農業，林業 漁業
鉱業，採石業，
砂利採取業
